Ang isang diagnosis sa pag-aalaga ay isang maikli, 3-bahagi na pahayag na bumubuo sa batayan ng isang plano sa pangangalaga ng nars. Ang pagdidisenyo ng mga plano ng pag-aalaga na mapagpalagay na pang-alaga ay isang kritikal na ehersisyo para sa pag-iisip para sa mga mag-aaral sa pag-aalaga. Hindi tulad ng isang medikal na diagnosis, na tumutukoy sa isang tukoy na sakit o kondisyong medikal, sinusuri ng isang diagnosis sa pag-aalaga ang mga pangangailangan ng pasyente.
Mga hakbang
Bahagi 1 ng 3: Pagkolekta at Pagsusuri ng Data
Hakbang 1. Pagmasdan ang mga sintomas ng pasyente
Itala ang mga pinsala ng pasyente o sintomas ng kanilang kalagayan. Bumuo ng isang pangunahing paglalarawan ng problema na tila mayroon ang pasyente, batay sa mga palatandaan at sintomas na nakikita mo.
- Halimbawa Maaari mong isulat na tila hindi nila naiintindihan kung nasaan sila, o kung bakit sila nasa ospital.
- Huwag mag-alala tungkol sa paggamit ng opisyal na terminolohiya sa puntong ito. Maaari mong "isalin" ang iyong mga obserbasyon sa paglaon. Ituon sa pagbaba ng nakikita mo sa iyong sariling mga salita.
Hakbang 2. Kausapin ang pasyente at ang kanilang mga mahal sa buhay tungkol sa kanilang nararamdaman
Ang iyong tunay na diagnosis sa pag-aalaga ay may kasamang impormasyon mula sa pasyente pati na rin sa mga nakapaligid sa kanila. Ang mga miyembro ng pamilya at kaibigan ay maaaring magbigay ng mga detalye tungkol sa mga pagbabago sa pag-uugali at hitsura ng pasyente. Maaari din nilang sabihin sa iyo kung paano nakakaapekto ang kalagayan ng pasyente sa kanila.
- Tanungin ang mga pasyente ng mga katanungan upang mas maunawaan ang kanilang tugon sa kanilang kalagayan at kung paano sila nakikitungo sa iba't ibang mga sintomas. Halimbawa, kung mayroon kang isang pasyente na na-diagnose na may isang pinsala sa utak na traumatiko, maaari mong tanungin kung alam nila kung nasaan sila o kung bakit sila naroroon. Maaari mo ring tanungin sa kanila kung anong araw na ito, o kung sino ang pangulo, upang makakuha ng isang mas mahusay na pag-unawa sa kanilang koneksyon sa katotohanan.
- Ang tugon at pag-uugali ng mga kaibigan at pamilya ay maaari ding makaapekto sa mga problema ng pasyente. Halimbawa, kung ang asawa ng pasyente ay nabalisa o nag-aalala, maaari nilang dagdagan ang pagkabalisa ng pasyente.
Mga Maaring Itanong
Ano ang nagpapabuti o nagpapalala ng sintomas?
Ano ang nagawa mo upang makakuha ng kaluwagan?
Paano mo makikilala ang sintomas?
Paano ang rate ng sintomas sa isang antas ng kalubhaan na 1 hanggang 10?
Kailan nagsimula ang sintomas? Ang pagsisimula ba ay bigla o unti-unti?
Gaano katagal ang sintomas?
Hakbang 3. Suriin ang tugon ng pasyente sa kanilang mga sintomas
Tingnan kung ano ang nagawa ng pasyente upang maibsan ang kanilang mga sintomas at kung paano nila hinaharap ang anumang sakit o pagkawala ng paggana. Isaalang-alang ang saloobin ng pasyente at ang kanilang paggamot sa mga tao sa kanilang paligid, kabilang ang mga mahal sa buhay at mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
Halimbawa
Hakbang 4. Kilalanin ang data sa layunin at paksa
Ang data ng paksa ay kung ano ang sasabihin sa iyo ng pasyente tungkol sa kanilang nararamdaman. Ito ang kanilang pang-unawa, at hindi mapatunayan. Ang layunin ng data, sa kabilang banda, ay nagmumula sa mga obserbasyon na nasusukat at napapatunayan gamit ang mga siyentipikong pamamaraan.
- Ang data upang suportahan ang iyong aktwal na pagsusuri ay maaaring alinman sa layunin o paksa. Ang layunin ng data ay karaniwang mas mahalaga sa pagbuo ng batayan ng iyong diagnosis. Gayunpaman, ang data ng paksa, lalo na tungkol sa antas ng sakit ng pasyente, ay maaaring maging mahalaga sa iyong diagnosis at pangkalahatang plano sa pangangalaga.
- Halimbawa, ang data ng paksa ay ang pasyente na nagsasabing nahihilo o nalilito sila. Ang nasasakupang datos na iyon ay maaaring makalkula gamit ang layunin ng data, tulad ng ang presyon ng dugo ng pasyente ay 90/60 at ang kanilang pulso ay 110.
Hakbang 5. Kilalanin ang problema na tutugunan ng iyong diagnosis sa pag-aalaga
Maghanap ng mga pattern sa data na iyong nakolekta. Ang iba't ibang mga palatandaan at sintomas ay maaaring magkakasama ng kumpol na tumuturo sa tamang pagsusuri.
- Ituon ang karanasan ng pasyente at ang mga nasa paligid nila, hindi ang medikal na pagsusuri. Ang isang diagnosis sa pag-aalaga ay sumasalamin sa indibidwal. Walang dalawang diagnosis ng pag-aalaga ang magiging pareho, kahit para sa dalawang pasyente na nasuri na may parehong kondisyon.
- Halimbawa, sabihin nating ang iyong pasyente ay nasuri na may isang pagkakalog. Ang iyong diyagnosis sa pag-aalaga ay isasama kung ano ang kailangang tulungan ng iyong pasyente sa kondisyong ito. Maaari itong magsama ng regular na mga pagsusuri upang matiyak na ang pasyente ay mananatiling gising. Magtanong ng mga katanungan tulad ng "anong araw na ito?" at "nasaan ka?", upang matiyak na ang pasyente ay nakatuon sa oras at lugar, at magbantay din para sa mga palatandaan ng pagkalito.
- Ang mga pasyente ay madalas na magkakaroon ng higit sa isang problema na kailangang tugunan. I-diagnose nang hiwalay ang bawat problema.
Tip:
Kailanman posible, i-verify ang iyong diagnosis sa pasyente, kanilang pamilya, o ibang nars bago magsimulang magtrabaho sa iyong plano sa paggamot. Halimbawa, kung mayroon kang isang pasyente na may isang pinsala sa utak na nasaktan at nakita mong "malalang pagkalito," maaari kang makipag-usap sa pamilya at iba pang mga nars upang kumpirmahing ang pasyente ay tila palaging nalilito at hindi malito.
Bahagi 2 ng 3: Pagkilala sa Mga Kaugnay na Salik
Hakbang 1. Hanapin ang mapagkukunan ng problema ng pasyente
Sa sandaling masuri mo ang problemang sasagutin mo mula sa pananaw sa pag-aalaga, alamin kung bakit nagkakaroon ng problemang iyon ang pasyente. Tutulungan ka nitong magpasya kung anong mga interbensyon sa pag-aalaga ang gagana upang maibsan ang problema.
- Halimbawa, halimbawang nasuri mo ang malalang sakit. Ang pasyente ay may kamakailang pinsala sa gulugod. Ang pinsala sa gulugod ay malamang na sanhi o mapagkukunan ng sakit na iyon.
- Ang diagnosis ng medikal na pasyente ay maaaring magbigay ng ilang gabay dito. Halimbawa
- Tandaan na ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng higit sa isang diagnosis. Mahusay na i-ranggo ang mga ito sa pagkakasunud-sunod ng kalubhaan upang mas madali itong matugunan ang mga pangangailangan ng pasyente. Maaari mong makita ang mga ito na nakalista sa pagkakasunud-sunod ng pag-aalala sa synopsis ng doktor. Normal para sa order na magbago sa kurso ng paggamot, kaya't alalahanin ang pagbabago ng mga pangangailangan ng pasyente.
Hakbang 2. Suriin ang kasaysayan ng pasyente at pangkalahatang kalusugan
Suriin ang tsart ng pasyente at mga tala upang matukoy ang mga kadahilanan na nauugnay sa kanilang kasalukuyang kalagayan. Ang mga ulat sa lab at pag-uusap sa iba pang mga miyembro ng pangkat ng pangangalaga ng kalusugan ay maaari ding may kaugnayan.
- Halimbawa, kung ang pasyente ay isang talamak na naninigarilyo, ang kanilang paninigarilyo ay maaaring isang kaugnay na kadahilanan sa kanilang paulit-ulit na pag-ubo o kahirapan sa paghinga.
- Ang pasyente at ang kanilang mga mahal sa buhay ay maaari ring mag-alok sa iyo ng pananaw sa kasaysayan ng medikal na pasyente at sabihin sa iyo ang tungkol sa mga kamakailang pagbabago sa pag-uugali.
Hakbang 3. Isama ang mga potensyal na problema kapag tumutukoy sa mga kaugnay na kadahilanan
Batay sa iyong kaalaman sa kondisyon ng pasyente, maglista ng mga sintomas o isyu na maaaring maranasan nila dahil sa kanilang kasalukuyang mga sintomas habang sumasailalim sa paggamot. Mag-isip ng iba pang mga sintomas o problema na may posibilidad na kumpol kasama ang mga problemang mayroon ang pasyente.
Halimbawa, kung mayroon kang isang pasyente na may paulit-ulit na pag-ubo, ang pagkagambala sa pattern ng pagtulog na nauugnay sa ubo ay maaaring isang potensyal na problema na nauugnay sa paunang pagsusuri. Ang pag-anticipate sa mga potensyal na problemang ito ay makakatulong sa iyong ipasadya ang paggamot para sa pasyente
Bahagi 3 ng 3: Paggawa ng Iyong Klinikal na Hatol
Hakbang 1. Hanapin ang pinakaangkop na diagnosis sa pag-aalaga
Hanapin ang opisyal na terminolohiya para sa problemang naobserbahan mo. Gumamit ng NANDA-I at anumang iba pang mga libro sa pag-aalaga na mayroon ka upang gabayan ka. Isulat ang opisyal na terminolohiya na iyong nahanap na pinakaangkop sa mga pangangailangan at kondisyon ng pasyente.
Kapag mayroon kang diagnosis sa pag-aalaga, maaari mo ring hanapin ang mga potensyal na kinalabasan at mga interbensyon sa pag-aalaga na angkop para sa iyong pasyente. Isaalang-alang kung paano nalalapat ang bawat isa sa partikular na pasyente
Hakbang 2. Pagsamahin ang mga kaugnay na kadahilanan para sa iyong diagnosis
Ang susunod na bahagi ng iyong diagnosis sa pag-aalaga ay naglilista ng mga nauugnay na kadahilanan o sanhi ng problema ng pasyente. Hanapin ang pamantayang mga termino para sa mga kadahilanang ito sa iyong mga libro, kung hindi mo pa alam ang mga ito.
- Ang mga kaugnay na kadahilanan ay bumubuo ng pangalawang bahagi ng iyong diagnosis sa pag-aalaga. Matapos ang tukoy na pagsusuri, isulat ang "nauugnay sa" (dinaglat na "r / t") o pangalawa sa, na sinusundan ng listahan ng mga mapagkukunan o sanhi na iyong nahanap para sa problemang iyon.
- Halimbawa, ipagpalagay na mayroon kang isang pasyente na may malalang pagkalito pagkatapos ng isang traumatiko pinsala sa utak. Maaari mo itong isulat bilang "talamak na pagkalito r / t posibleng traumatiko pinsala sa utak" o "talamak na pagkalito pangalawa sa traumatiko pinsala sa utak na nakumpirma ng MRI."
- Tiyaking nagtatrabaho ka sa loob ng diagnosis ng doktor. Kung ang diagnosis ay hindi pangwakas, sumangguni sa gumaganang diagnosis bilang "posible."
Hakbang 3. Ibuod ang data sa isang pahayag na "AEB"
Ang "AEB" ay isang pangkaraniwang pagpapaikli sa pag-aalaga para sa "na pinatunayan ng." Pag-ayusin ang data na iyong nakalap upang ihiwalay ang mga katangian na nagpapakita ng problemang iyong na-diagnose.
- Ang iyong mga aklat ay malamang na may mga listahan ng mga katangian na hahanapin na nauugnay sa isang partikular na pagsusuri. Gayunpaman, isama lamang ang mga katangian na napansin mo sa pasyente na ito.
- Tandaan kung ang data ay paksa o layunin.
Mga Halimbawa sa Diagnosis ng Pangangalaga
Malalang sakit r / t pinsala sa utak ng gulugod AEB mga pahayag ng pasyente, kahilingan para sa mga meds ng sakit, kawalan ng kakayahan na tapusin ang therapy nang walang sakit na c / o.
Talamak na pagkalito r / t traumatiko pinsala sa utak AEB disorientation at nagbibigay-malay na pag-andar.
Mga Tip
- Sasabihin ng isang mahusay na diagnosis sa pag-aalaga sa doktor sa doktor kung ano sa palagay mo ay mali sa pasyente, kung ano ang kailangan nila, at bakit. Gayunpaman, hindi talaga ito gumagawa ng diagnosis. Palaging nasisiyahan ng doktor ang pasyente, at ang iyong diagnosis sa pag-aalaga ay hindi dapat gumawa ng mga pagpapalagay tungkol sa kung ano ang magiging diagnosis na iyon.
- Mahusay na sabihin na ang isang pasyente na "lilitaw" o "tila" ay naghihirap mula sa kanilang mga sintomas o pinaghihinalaang diagnosis hanggang sa matapos ang doktor ang kanilang opisyal na pagsusuri.
- Maaari mong isipin ang iyong diagnosis sa pag-aalaga bilang isang mapa ng kalsada na makakatulong sa doktor na mas madaling gawin ang kanilang pagsusuri. Gayunpaman, hindi nito dapat ituro ang doktor sa anumang partikular na direksyon.
- Isipin ang iyong sarili bilang tagapagtaguyod ng pasyente. Magsalita para sa kanilang mga pangangailangan, tulad ng "ang pasyente na ito ay maaaring mangailangan ng mas maraming gamot sa sakit dahil ang kanilang kasalukuyang dosis ay hindi pinipigilan ang kanilang sakit." Maaari ka ring magmungkahi ng higit pang mga pagsubok kung sa palagay mo kinakailangan nila. Tandaan lamang na ang doktor ang gagawa ng pangwakas na desisyon tungkol sa paggamot.
