Ang isang pagtatasa sa kalusugan ng kaisipan ay nag-aalok ng isang detalyadong pagtingin sa lahat ng mga kadahilanan na nag-aambag sa kasaysayan ng kalusugan ng isip ng pasyente. Ang impormasyon na ipinasok sa form ng pagtatasa ay dapat na detalyado at malawak. Ang kasaysayan ng kalusugan ng kaisipan ng pasyente, kasaysayan ng medikal at kasaysayan ng panlipunan ay nag-aambag sa pagtatasa.
Mga hakbang
Bahagi 1 ng 3: Pagbibigay ng Impormasyon sa Background
Hakbang 1. Ipunin ang impormasyon sa background mula sa pasyente
Ang impormasyon sa background ay makakatulong sa iyo upang maitaguyod ang konteksto para sa iyong pagtatasa. Iwanan ang pasyente nang madali upang ang panayam ay maging mabunga at kaalaman. Panatilihin ang pakikipag-ugnay sa mata at gumawa ng maliit na pag-uusap upang maging komportable ang pasyente sa pagbibigay ng impormasyong kailangan mo para sa pagtatasa.
Ang ilan sa impormasyon ay magiging pangunahing, tulad ng edad, kasarian, at etniko ng pasyente. Ang ilang impormasyon ay mas sasabihin sa mga tuntunin ng kung ano ang isiniwalat nito tungkol sa pasyente
Hakbang 2. Itala ang kasaysayan ng medikal ng pasyente
Lagyan ng tsek ang lahat ng mga kahon sa nalalapat na pagtatasa. I-anot kung saan kinakailangan ang karagdagang paglalarawan.
- Isama ang mga kasalukuyang gamot (reseta at over-the-counter).
- Tandaan ang kasaysayan ng pag-abuso sa droga ng pasyente.
- Ilista ang lahat ng mga psychiatric na gamot na kasalukuyang kinukuha ng kliyente.
- Tandaan na minsan ang mga kondisyong pisikal ay maaaring gayahin ang mga karamdaman sa psychiatric. Halimbawa, kung ang isang pasyente ay walang kontrol na hika pati na rin ang pagkabalisa, ang hika ay maaaring maging tunay na pumupukaw ng pagkabalisa.
Hakbang 3. Itala ang kasaysayan ng kalusugan ng isip ng pasyente
Hikayatin ang pasyente na magbigay ng isang salaysay gamit ang kanilang sariling mga salita. Ang kwentong ibinigay nila ay nagbibigay-daan sa kanila upang ilarawan ang mga nauugnay na pang-sosyal na pangyayari at emosyonal na reaksyon na maaaring hindi, kung hindi man, isiwalat.
- Tandaan na ang pagtatanong tungkol sa kasaysayan ng kalusugan ng pag-iisip ng pasyente ay maaaring napapersonal sa kanila. Subukan na magbigay ng isang kalmado, bukas na kilos upang sa tingin nila ay komportable silang talakayin ito sa iyo.
- Ipahiwatig ang mga nakaraang pagtatasa, mga petsa ng diagnosis, referral at tugon sa paggamot.
- Magsama ng mga detalye na tumutukoy sa simula ng paglalagay ng problema, sintomas, nakaraang paggamot at mga tagabigay.
Hakbang 4. Itala ang mga kadahilanan sa kultura sa papel ng pagtatasa
Para sa bahaging ito ng pagtatasa dapat mong isama ang etniko, imigrasyon, wika, relihiyon, oryentasyong sekswal. Itala ang epekto ng mga kultural na kadahilanan sa pag-uugali ng pasyente.
Bahagi 2 ng 3: Pagsulat ng Pagtatasa
Hakbang 1. Kumpletuhin ang isang buod ng salaysay ng iyong mga natuklasan
Ito ay isang malawak na nakasulat na interpretasyon ng impormasyong nakolekta at kung paano ang lahat ng mga elemento na naitala ay nag-aambag sa problema sa pagpapakita ng pasyente. Kilalanin na ang bawat bahagi ng kasaysayan ng pasyente ay mahalaga at makakaapekto sa paggamot ng pasyente, mula sa punong reklamo ng pasyente hanggang sa kasaysayan ng pamilya ng pasyente.
Hakbang 2. Ilarawan ang paglalahad ng pasyente ng problemang pangkalusugan sa pag-iisip
Isama ang kasalukuyang mga sintomas at pag-uugali.
- Isama ang isang paglalarawan ng pagsisimula ng problema sa pagtatanghal, ang tagal at kasidhian nito.
- Maghanap ng mga hindi pahiwatig na pahiwatig mula sa kliyente tulad ng isang kawalan ng kakayahang makipag-ugnay sa mata at nerbiyos.
- Pagmasdan at tandaan ang kalinisan, kalinisan, pagpili ng damit, pag-uugali, kondisyon at pisikal na abnormalidad ng pasyente.
Hakbang 3. Suriin ang kasaysayan ng psychosocial ng pasyente
Isama ang kapanganakan, pagkabata, kasaysayan ng pamilya at mga ugnayan sa lipunan.
- Ilarawan ang kasaysayan ng pamilya ng pasyente at kasalukuyang mga ugnayan.
- Ipahiwatig ang kasaysayan ng medikal na pasyente at kasalukuyang katayuan. Halimbawa "Si Jim ay positibo sa HIV at tatlong taon na, na may bilang na T-cell sa loob ng normal na saklaw."
- Tugunan ang isang malawak na listahan ng nag-aambag ng mga kadahilanan mula sa sistema ng suporta ng pasyente sa edukasyon at trabaho.
- Tandaan ang mga kalakasan at kahinaan ng pasyente. Tila ba handa ang pasyente na magtrabaho sa mga kasalukuyang problema? Gagana ba ang pasyente sa isang sistemang sumusuporta sa lugar? Mayroon bang mga medikal na isyu o problemang pampinansyal ang pasyente na maaaring hadlangan silang makumpleto ang paggamot?
Hakbang 4. Suriin ang mga kadahilanan sa peligro para sa pasyente
Magbigay ng detalyadong impormasyon na nag-aalok ng isang pagtatasa ng mga kadahilanan ng peligro tulad ng natutukoy ng nakalap na impormasyon sa panahon ng pakikipanayam.
Mga halimbawa ng mga kadahilanan sa peligro: Suicidal, homicidal, kawalan ng tirahan, trauma, kapabayaan, pang-aabuso, karahasan sa tahanan
Hakbang 5. Kumpletuhin ang Pagsusulit sa Katayuan ng Kaisipan na sinusuri ang lahat ng mga kahon na nalalapat
Isasama rito ang nilalaman ng naisip (obsessive, guni-guni, maling akala), nakakaapekto, kalagayan at oryentasyon. Kakailanganin ang iyong mga komento at paglalarawan.
Halimbawa: Pag-uugali: "Naaangkop," "Hindi naaangkop," at sundin ang isang paglalarawan ng pag-uugali
Hakbang 6. Kumpletuhin ang Mga Pamantayan sa Pangangailangan ng Medikal
Sa seksyong ito ng pagtatasa, kakailanganin mong ilarawan ang mga kapansanan ng pasyente. Kasama sa mga kategorya ang kalusugan, pang-araw-araw na gawain, ugnayan sa lipunan at kaayusan sa pamumuhay. Mangangailangan ang mga ito ng detalyadong paglalarawan kung napili.
Bahagi 3 ng 3: Pag-diagnose at Paggamot sa Pasyente
Hakbang 1. Gumamit ng isang multidimensional na diskarte sa pag-diagnose ng pasyente
Ang Diagnostic at Istatistika ng Manwal ng Mga Karamdaman sa Mental ay ginagamit upang maikategorya ang mga psychiatric diagnose. Gayunpaman, ang format ay nagbabago. Ang bagong format ay nagsisimula sa "pangunahing diagnosis" at ang kundisyong ito ay dapat na sundan ng pariralang "punong diagnosis" o "dahilan para sa pagbisita." Ang mga kumpanya ng seguro ay maaari pa ring mangailangan ng lumang pamamaraan, na tinatasa ang limang sukat (Axis). Magsama ng diagnosis para sa bawat axis:
- Axis I: Pangunahing problema sa pagpapakita (tulad ng pangunahing depressive disorder o bipolar disorder).
- Axis II: Personality disorder (hal: borderline personality disorder) o kapansanan sa intelektwal
- Axis III: Mga problemang medikal (ang mga MD lamang ang maaaring magpatingin sa mga ito)
- Axis IV: Mga Suliraning Psychosocial at Kapaligiran
- Axis V: Ang pandaigdigang pagtatasa ng paggana (GAF) ay isang numerong rating sa isang sukat na 0 - 100 ng kasalukuyang paggana ng kliyente sa mga stress ng buhay na ipinakita niya. Ang marka ng GAF na 91-100 ay nangangahulugang ang pasyente ay mataas ang paggana at madaling pamahalaan ang mga stressors sa kanyang buhay. Ang marka ng GAF na 1-10 ay nagpapahiwatig na ang pasyente ay isang panganib sa kanyang sarili at / o sa iba pa.
Hakbang 2. Inirerekumenda ang paggamot para sa pasyente
Ang iyong mga rekomendasyon ay dapat batay sa iyong buod ng pagsasalaysay at pagtatasa. Ang iyong mga layunin sa paggamot ay dapat masusukat sa mga tukoy na mga time frame para makumpleto.
- Ang bahagi ng isang pagtatasa ay nagsasangkot ng pagsubok upang matukoy kung ano ang nakikita ng pasyente bilang perpektong kinalabasan mula sa paggamot. Halimbawa, ang ilang mga pasyente ay maaaring nais na ituloy lamang ang therapy, ang iba ay maaaring gusto lamang ng gamot, at ang iba pa ay maaaring mas gusto ang isang kumbinasyon ng dalawa. Kailangan mong subukan ang dalhin ang pasyente sa kung saan nais nilang maging sa paraang naaangkop pa rin sa klinika.
- Magtala ng isang listahan ng mga layunin sa paggamot. Mga halimbawa: pagbawas ng mga kadahilanan sa peligro, pagbawas ng pagkasira sa pagganap.
- Ipahiwatig ang mga nakaplanong pag-iwas sa pakikilahok ng pasyente. Ang mga halimbawa ay pamamahala sa galit, pagsasanay sa magulang, paglutas ng problema.
Hakbang 3. Tapusin sa pamamagitan ng pagdodokumento ng pag-unawa ng pasyente sa paggamot
Ang iyong pagtatasa ay dapat tapusin sa isang pahayag tungkol sa pag-unawa ng pasyente sa kurso ng paggamot at mga layunin nito. Ang bahaging ito ng pagtatasa ay nagpapakita na ang pasyente ay may kamalayan sa napagpasyahang kurso ng paggamot at handang makipagtulungan dito.
- Ang mga pasyente ay nag-uulat ng mas mahusay na mga kinalabasan sa kanilang paggamot kapag sila ay sumang-ayon sa kanilang mga nagsasanay tungkol sa kurso ng paggamot.
- Tiyaking mabisang interbensyon sa pamamagitan ng pagpapatupad ng isang proseso ng negosasyon sa pagitan ng pasyente at tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa isip.
Mga Tip
- Magtanong ng mga bukas na tanong tungkol sa paglalagay ng problema ng pasyente at kasaysayan. Ang impormasyong iyong napapansin ay nagmula sa lahat ng mga bahagi ng buhay ng pasyente. Hayaan silang magkwento. (Ang pagtatanong ng mga bukas na katanungan ay may karagdagang pakinabang sa pagpapahintulot sa iyo na obserbahan ang proseso ng stream-of-thought ng pasyente.)
- Inirerekumenda na ang pasyente ay magtago ng isang journal. Maaari itong maging kapaki-pakinabang sa paghahayag ng mga tukoy na sintomas sa kalusugan ng isip.
- Isaalang-alang ang kahaliling mga mapagkukunan ng impormasyon kung ang isang pasyente ay hindi magagawang makipag-usap nang mabisa. Ang iba pang mga mapagkukunan ay kasama ang mga miyembro ng pamilya, caseworker, o pulis. (Ang pagiging kompidensiyal ng pasyente ay hindi nalabag kung ang natanggap na impormasyon ay hindi hinihingi ng doktor.)
